地域と高齢者が主体となる地域包括ケアシステムの構築を（田中 滋）

公開日：2018年9月19日 15時54分
更新日：2021年6月30日 11時15分

シリーズ第6回　生き生きとした心豊かな長寿社会への構築をめざして

　わが国がこれからの超高齢社会を迎えるに当たり、長寿科学はどのような視点で進んでいくことが重要であるかについて考える、シリーズ「生き生きとした心豊かな長寿社会の構築をめざして」と題した各界のキーパーソンと祖父江逸郎公益財団法人長寿科学振興財団理事長との対談の第6回は、田中滋・慶應義塾大学名誉教授をお招きしました。

高齢者増加の速度は2025年で停止それまでに確固たる仕組みづくりを

祖父江：「生き生きとした心豊かな長寿社会の構築をめざして」をテーマにしたこの対談では、毎回、各界でご活躍の先生方をお招きし、貴重なご意見をいただいております。第6回は、慶應義塾大学名誉教授で、社会保障審議会介護給付費分科会会長、「地域包括ケア研究会」座長の田中滋先生にお越しいただきました。

　25年ほど前でしょうか。「平成の歩みと同じくして少子高齢化が進むのではないか」と言われるようになりました。2005年をピークに日本の総人口が減少に転じ、高齢化率が上昇を続け、かつてない少子高齢化社会へ突入しました。日本は少子高齢化が世界一のスピードで進む長寿国であり、今後このまま進んでいきますと、どのような問題が出てくるのか、田中先生のお考えをお聞かせください。

田中：75歳以上の高齢者人口がどのように増えるかというと、2010〜2025年で約745万人増加します。1995〜2010年が約705万人増。1980〜1995年が約351万人増。1965〜1980年が約177万人増。一方、2025〜2040年はわずか48万人増という推計が出されています。2025年で登り切って、後は高原状態に達します。高齢者の増加の速度はずっと続くわけではなく、2025年でその速度はいったん停止します（図1）。

　2025年以降も高齢化率は高まりますが、65歳以上の人口は減っていきます。年金制度には高齢化率が強く影響するものの、医療・介護サービスの提供体制に高齢化率は関係しません。医療や高齢者ケアに対するニーズは高齢者の数が主な変数なので、2025年までに量的整備を行えばよいのです。今から2025年に向けて、地域包括ケアシステムのコンセプトをベースにしっかりと仕組みづくりを進めていけば、質の向上は別として、何とか高齢化の課題は乗り切れると考えます。

祖父江：このスピードが増す少子高齢化の問題に関わってくるファクターがたくさんあるので、どういう切り口から論じたらよいのか非常に悩ましいところです。先生がおっしゃったように高齢化の課題と少子化の課題の2つの面から対策を考えなければならないですね。高齢化については地域差があると思いますが、それについてはどのようにお考えですか。

田中：高齢化の地域差については、数か率のどちらで捉えるのかによって異なります。数では東京、率では埼玉を代表に高齢者数と高齢化率が顕著に増加すると予測されています。そのほか、神奈川、千葉、大阪などで同じような人口構造の変化がみられるでしょう（表1）。現在人口が100万人未満の県の多くでは、高齢者数はこれ以上さほど増えませんし、数の高齢化は早晩ほぼ止まります。子ども世代が地域から出てしまっていて人口が減ると、率では増えるにしても数では増えない。したがって、高齢者数増加に対応しなければならない提供体制については、山陰や東北の県では量的拡大よりも、連携・統合を通ずる質的向上が課題といえます。一方、これから後期高齢者が2倍以上増え、量と質の両面で体制構築に励まなければならないのは、南関東1都3県と大阪、愛知などです。

　高齢化問題は基本的に都市および都市郊外の問題で、限界集落が保てるかどうかは高齢化問題と切り分けて考えたほうがよいと思います。こちらは若年層がいなくなる問題だからです。都会は若年層も増えますが、高齢者が激増します。

高齢者間の所得格差をどう解決するかが課題

祖父江：高齢者の不安には「健康」「経済」「孤独」の3つがあり、「3K」とも言われています。先生のご専門である「経済」の不安について、今後日本経済の発展とともに高齢者人口が増加する中でどのように変化するのか、またその不安は払拭できるかどうかについてお聞きしたいと思います。

田中：それはむずかしい質問ですね。理由は、経済不安の原因がどうなるかについては予測不可能だからです。中国を含むアジア諸国やアメリカとの関係、それらの国の経済動向など、マクロ経済はわが国だけで完結する話ではありません。国内の技術力などの競争力だけでは経済成長は決まらず、外国との関係に大きく影響を受けるため、10年以上先の経済不安を払拭できるかどうかを考えることは困難です。

　10年後の日本経済を予測するにはいくつか仮定を置くしかありません。外国との関係が良好、巨大自然災害がないとの前提の下で想像すると、10年後も日本は1人当たりのGDP（国内総生産）は世界のトップ15位から20位程度には名を連ねているでしょう。大国では世界で2、3番目、オーストラリア、アメリカに次ぐくらいで、英・仏・独と同じようなレベルを保つと見てもおかしくはない。

　経済の内側でむしろ心配な点は、マクロの経済ではなく高齢者の間の所得格差です。2,500万人の高齢者全体に関わる政策は実行できますが、その中で年金を十分にもらえる人ともらえない人の格差、財産の差が出てきて、2025年には高齢者の中で貧富の差が今より大きくなるでしょう。これはマクロ経済とはまた違う分配の話であり、介護保険制度などでは解決しえない話です。介護保険制度や地域包括ケアシステムと貧困はまた別の次元の問題で、そこがむしろ私が気になっているところです。

祖父江：高齢者になっても現役世代と同じ生活水準を保ちたいのなら、若いうちからの準備が必要になってくると思います。「公的年金」や「企業年金」のほかに、「個人年金」を積み立てて年金に上乗せするというケースが増えています。私的年金を準備するという、いわゆる個人防衛ですね。そして個人年金の積立をしていく場合には、国は個人に何らかのサポートをする必要があるでしょう。

田中：個人年金には、民間の保険会社が扱う個人年金保険や事業主を通じて積み立てる財形年金貯蓄などがあります。財形年金は385万円まで非課税で積み立てられますし、個人年金保険は所得控除ができ所得税や住民税を軽減することができます。積み立てるときには所得控除ができて、財形年金はもらうときにも非課税である。これらはかなり大きな政府からの援助です。

　他方、国の年金の強みは運用額が大きいことと、賦課方式であることです。個人年金は、投資先によっては今後破たんするかもしれないし、世界でも個人が積み立てた年金が100年、物価上昇に耐えて続くことはまずありません。どこの国も賦課年金方式にしないと維持できないと理解されています。

医療・介護制度改正の一括法案を提出 地域包括ケアシステムが本格的に始動

祖父江：先生はさまざまな政府委員会でご活躍されていますが、厚労省で推進している高齢者が住み慣れた地域で安心して生活をし続けるための支援、地域包括ケアシステムについてお話いただけますか。

田中：地域包括ケアシステム（Community-based Integrated Care System）は、団塊の世代が75歳を超える2025年がさしあたりの目標年です。高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目的に、可能な限り住み慣れた地域で人生の最期まで続けることができるよう、支援・サービス提供体制の構築を推進していきます。現在世界の高齢化先進国はだいたい同じ方向に向かっており、めざしているイメージもほぼ同じです。

　ベースになるのは「住まい」で、その上に「生活支援」が位置します。「住まい」と「生活支援」がしっかりと築かれることを前提に、専門職の分野である「医療」「介護」「予防」、この3つが組み合わされて高齢社会をサポートしていく。一部の貧困層には政府が援助するものの、基本は自助である住まいおよび生活と、豊かさの差にかかわらず権利として受けられる「医療」「介護」「予防」をコンセプトとして分けています。このような仕組みを日常生活圏域、具体的には中学校区単位につくっていくことが国策となっており、昨年のプログラム法案にも書かれました。

祖父江：現在、国会審議している医療・介護制度改正の一括法案でも地域包括ケアシステムの構築という条項が入っていますね。

田中：国会を通過すれば、さらに本格的に始動します。設計図自体は2008年からつくりはじめ、改善し続けています。もっとさかのぼると、始まりは、御調(みつぎ)町（現在は尾道市）、和光市、長岡市などの先進事例にいきつきます。それらの優れた取り組みを一般化し、言語化することによって制度づくりの参考としていく試みです。

祖父江：その中で地域包括支援センターの役割が大きくなってきていますね。地域包括ケアセンターは地域包括ケアシステムの中でどのような役割を期待されているのでしょうか。

田中：地域包括支援センターは、地域包括ケアの中核機関として位置付けられ、地域の高齢者の相談支援事業や介護予防事業、支援困難事例を持つケアマネジャーへの個別・相談支援など、さまざまな役割を持ちます。そこに地域の関係者による地域ケア会議を設置して、地域課題を多職種で共有し、地域資源の開発も行います。このように、地域包括支援センターが何もかも担当するのではなく、地域を取りまとめて、地域の力を引っ張り出すことが一番重要な役割だと考えます。

祖父江：実際はまだそれだけの力を持てていないような気がしますね。

田中：2025年までに力を持たせていかなくてはなりません。応援のツールとしては、市町村の役所の中に地域包括ケア課を設置するとか、住民参加の会議を設けるなど工夫が考えられます。うまく機能し成功している地域が出てくれば、隣の市町村はそれを真似して、さらにその輪は広がっていくと期待します。そして一番の方策は、そういった方向へ舵を切るイニシアティブを取れる首長を住民が選ぶ覚悟です。

祖父江：地域包括ケアシステムの完成像がまだ十分にできておらず、活動を持続していくイメージができていないのではないかと思います。構築の中身を見せていただければ、推進のモチベーションにつながるのではないでしょうか。

田中：今は多くの地域でシステムを構築する段階で、システムを自在に動かす段階には入っていません。現在は全国の成功例を積極的に伝えようとしています。厚労省のホームページでも世田谷区や柏市など構築モデル例を挙げていますし、昨年は全国でシンポジウムを開催し、伝える努力を始めたところです。

祖父江：これには地方自治体の力が必要ですね。

田中：その通りです。これは国や都道府県だけではできません。市町村の力が肝要です。2000年に介護保険制度が導入され、地方分権化したことで、市町村で介護に携わる公務員の力とモチベーションが非常に上がりました。具体的な仕組みができれば、市町村も力を発揮できる証拠です。介護保険を市町村が運営する責任と権限を持った改革によって力を得たのです。そして今度は地域包括ケアシステムを市町村ベースでつくる義務を法律で課していきます。当然、予算も明確化されるでしょう。

祖父江：今後、市町村が十分に力を発揮することを期待します。

地域包括ケアシステムの「見える化」でシステムの構築を推進

祖父江：地域包括ケアシステム構築について具体策は各地域で違いがあるので、それぞれの地域包括支援センターを中心にアイディアを出していかなければならないと思います。

田中：賛成です。アイディアを全国に伝える仕組みをつくられていますし、各地域の地域包括ケアシステムの「見える化」制度も今年の法案に入りました。また、どのように具体的に地域に拠点をつくっていくかも工夫を図るべきです。なお、地域包括ケアシステムは医療を含んでいなければならないので、今度の医療法改正では地域医療拠点を市町村と医師会が一緒に協力して必ずつくるなど、仕掛けやタネは工夫されています。市町村の方々も多数の会議などで学ぶ機会も増え、以前と違って地域包括ケアシステムへの理解はだいぶ進んでいると思います。

祖父江：医療の側から言いますと、日本の健康と医療を支えているのは日本医師会です。地域包括ケアシステムで重要性を増す在宅医療は、医師会の取り組みなしでは成り立ちません。そして、在宅医療が病院の延長となるような意識を住民が持つことができれば、安心感につながると考えます。

田中：医療が支える姿は一番大切ですね。何よりまずは在宅医療と認知症ケアです。日本の在宅医療は世界で見ても独自の発展を遂げてきました。それは医師が積極的にかなりの部分で関わるあり方です。他国の在宅医療では、基本的にナースが中心で、医師は指示を出すにとどまっているとの印象を持っています。

祖父江：国民皆保険ができるまでは、24時間365日医師が在宅医療を支えていました。実際に支えられていたのですから、意気込みがあれば現実にできると思うのです。

田中：在宅医療を支える仕組みとしては、在宅医療拠点を活用して主治医・副主治医制をつくり、副主治医が主治医をバックアップし、それに対して診療報酬の点数を付ける取り組みもあります。また、診療報酬改定のここ3回の動きを見ると、在宅医療に対し大幅な点数増を行いました。仕組みをつくるための仕掛けや経営支援の意味では、乱用防止を図りつつ、ずいぶん進化してきました。

祖父江：仕掛けやタネを入れて、きちんとしたシステムをつくっていく。それが重要なポイントですね。そのシステムが「見える化」され強固なものとなり、いわゆる日常生活にルーチン化してくると、国民に安心感が生まれる。しかし、そうなるにはまだ時間を要するように感じます。

田中：2025年までまだ11年あるので、この間に団塊の世代は、自分のためのみならず、地域のために貢献するべきです。団塊の世代は「年を取ったからどうにかしてほしい」と甘えるのではなく、できるかぎり自分で選択し、貢献する「覚悟」を持たなくてはなりません。

地域で高齢者を支える「決意」と高齢者の自立の「覚悟」が必要

祖父江：地域全体で高齢者を支える「決意」と同時に、高齢者も自立の「覚悟」を持つことが必要ということですね。また、国が地方自治体の意見をどんどん取り入れて、サポートしていくことも大切になると思います。

田中：おっしゃる通り、施策の根本はサポート体制づくりです。国が人々の生き方をサポートする仕組みを提示し、自治体はそれを具体的に担って地域住民を支える。ケアが必要な弱った人々はそれを利用しつつも、その上でどのような人生を送り、どのように死を迎えるかは個々の選択による姿です。

祖父江：個人の意識、責任という中でやっていかなければならないということですね。

田中：国がすべてに責任を持つ社会は、それこそ経済基盤が持ちません。団塊の世代が自助意識を持たないと高齢期を乗り切れないのです。

祖父江：日本は寿命のみならず、健康寿命の延長にも成功しました。それによって高齢者の質も大きく変化しました。たとえば写真家の小野庄一氏は全国の満100歳以上のお年寄りのポートレートの写真集『百歳王』（新潮社）を手がけていらっしゃるのですが、それを見れば一目瞭然です。20年ほど前に撮った100歳の方と最近撮った100歳の方の写真を比べると明らかに違うということがわかります。かなり質的な中身が変わってきているという感じがします。

　また、75歳以上の後期高齢者を取り上げてみても、元気な高齢者の比率が変わってきていると思います。社会にも対応できる健康な高齢者層の比率が以前よりも厚くなっている気がします。これからの高齢化社会で望むべきことは、元気な高齢者が増えることです。

田中：地域包括ケアシステムにとっても高齢者が元気で暮らせる地域が第一であり、また、たとえ要支援・要介護状態であっても社会参加ができるよう、互助・共助・公助による支援の仕組みが機能する地域社会をめざしています。要支援者、要介護者など弱った人が閉じこもりにならず、また社会から疎外されず、地域の一員として暮らし、近隣の子どもたちと触れ合う機会も持てる。その方のお世話をしている家族もまた、社会から疎外されない。そうした地域をわれわれは構築する必要があります。

祖父江：相当数いる団塊の世代の方々には、さまざまな役割がありますから、これからも頑張っていただきたいですね。

田中：私も団塊の世代に属します。団塊の世代は人数が多い以上、責任を持たないと次世代の負担になります。

祖父江：団塊の世代をどのようにサポートするかが課題となっていますが、またサポートを受ける団塊の世代の方々は先生のおっしゃるような「覚悟」を持たなければならないということですね。

田中：地域包括ケア研究会では、専門職の仕事に加え、「すまいを表す植木鉢」「生活支援・福祉サービスを意味する土」を明記し、さらにその下に皿を置きまして、皿は「本人・家族の選択と心構え」を表し、強いメッセージ性を出しています（図2）。住民も自治体も、よりよい高齢社会を自分たちでつくっていく強い心構えと覚悟を持って歩んでいただきたいと願っています。

祖父江：2025年に向けて地域包括ケアシステムの構築が進められますが、国のサポートの上に、私たち国民の意識改革の大切さを伝えていただきました。田中先生、本日はありがとうございました。

対談者

田中　滋（たなか　しげる）

1948年東京生まれ。1971年慶應義塾大学商学部卒業、1977年米国ノースウエスタン大学経営大学院 修士課程修了。1981年慶應義塾大学大学院経営管理研究科助教授、1993～2014年同教授、2014年定年退職後、同研究科のヘルスケアマネジメント・イノベーション寄附講座を拠点に名誉教授として教育・研究に従事。2018年4月より埼玉県立大学理事長。
日本介護経営学会会長、日本ヘルスサポート学会理事長、社会保障審議会委員（介護給付費分科会会長・福祉部会長・医療部会長代理）、医療介護総合確保促進会議議長、協会けんぽ運営委員長などを務める。

※対談者の所属・役職は発行当時のもの

転載元

公益財団法人長寿科学振興財団発行　機関誌 Aging＆Health No.69