各論3 まちづくりを通してのフレイル予防・対策 1. フレイル予防に資する栄養管理とそのアプローチ

公開月：2021年9月

東京大学高齢社会総合研究機構・未来ビジョン研究センター
特任講師
孫　輔卿

1：フレイルと栄養

1．高齢者の栄養問題（低栄養）

　内閣府の平成29年版高齢社会白書によると65歳以上の人口は3,515万人と、総人口の約1/4を占め、高齢化率は27.7%となっている¹⁾。また高齢者人口が増えるとともに65歳以上の者の要介護者数も増加して、特に75歳以上で要支援9.0%、要介護23.5%と介護が必要な者の割合が高くなっている。介護が必要になった原因として「高齢による衰弱」が、要支援では16.2%で第2位、要介護者では12.1%で第3位になっていることからも²⁾病気ではない年のせいとなる衰えは介護予防の重要な課題ともいえる。そのなか、厚生労働省が平成25年（2013年）から推進する健康日本21（第二次）において、高齢者の健康に関する目標項目として、「BMI20kg/m²以下の低栄養傾向にある高齢者の割合の増加の抑制」がとりあげられた。これは、日本人を対象としたコホート研究のメタ解析の結果、BMI20kg/m²以下の者において、要介護や総死亡リスクが統計的に有意に高くなることとつながる内容である。また、平成28年度国民健康・栄養調査結果ではBMI20kg/m²以下の低栄養傾向の高齢者の割合が、男性が13.4%、女性22.4%である³⁾。60歳以降は年齢とともにエネルギー及びたんぱく質の摂取量の減少により栄養不良に陥り、筋肉量が減少することでサルコペニアになり、身体活動やADLが低下していく。このような負のスパイラルに陥ることが「高齢による衰弱」の要因となり、最終的には要介護になることを考えると低栄養の問題は高齢者一人ひとりの問題だけではなく、高齢者に関わる医療・介護職、地域行政職に共通の急務である。

　そのなか、フレイルは健康寿命延伸の実現のための重要な概念である。フレイルは「加齢に伴う症候群として、多臓器にわたる生理的機能低下や恒常性低下、身体活動性、健康状態を維持するためのエネルギー予備能の欠乏を基盤として、種々のストレスに対して、身体機能障害や健康障害を起こしやすい状態」と定義されている。特に身体的なフレイルを表現するFriedらの定義では、意図しない体重減少、自覚的な疲労感、筋力低下、歩行速度の低下、身体活動度の低下、これら5項目のうち3項目以上に該当する場合をフレイルとしている⁴⁾。意図しない体重減少が、脂肪組織のみならず骨格筋および骨の量や力を減少させ、筋力や歩行速度の低下を招き、そこから疲労感が生じ、身体活動が減ってしまうことを考えると体重減少はフレイルの項目の一つであるが、他4項目の原因にもなりうる重要な意味をもつ。また、フレイルの他の側面である社会面や精神心理面においても、食行動・食環境は関連している。したがって、意図しない体重減少の主な原因ともいえる低栄養の予防および対策のためには、食に関わるからだの機能低下や、それを踏まえた食の評価及び指導を示すことが必要である。

2：高齢者の食・栄養に影響するからだの老化

　加齢に伴い身体機能が低下すると、食事がうまく取れなくなり、食事量が徐々に減ることで食生活に影響を及ぼす。その観点からまず、からだの老化を理解することから高齢者の低栄養問題を考える。

1．感覚器（味覚、嗅覚、視覚）の機能低下

　加齢に伴い味覚、嗅覚、視覚などの感覚器の老化が進行する。例えば、味覚を感じる細胞の数が減り、塩味や甘味を感じにくくなる。そのため、濃い味を好むようになる。また美味しさも感じにくくなり、食事がすすまず、食事量も減ることが言われている。嗅覚においても同じく匂いを感じる細胞数が減り、感じにくくなる。

　また、加齢に伴い、物が見えにくくなるので、中が白いお茶碗に白いご飯やお粥をいれてもはっきりと見えないので、残っても気づかないことがある。白内障が原因で食べ物の色が、黄色味に見えてしまうため、鮮やかな色が分かりにくく、食べ物の色による美味しさが失われることもある。

2．口腔機能の低下（オーラルフレイル）

　歯の喪失や咬合力や舌力などの口腔機能が低下することにより、食べこぼし、むせなどのトラブルが生じる。また、固いものや繊維質のものが食べにくくなるため、柔らかい食べ物を好むようになり、ますます口腔機能が低下する。加齢に伴い唾液の分泌量が減り、食べ物が口の中でまとめられなくなると上手に飲み込めず誤嚥してしまう危険性も増す。

　このような口の状態をオーラルフレイルと定義し、「加齢に伴い口腔環境および機能が変化し、口腔機能障害に対する脆弱性が増加した状態」を意味する。

　最近の我々の研究報告では、約2,000人を対象とした地域在住自立高齢者の長期縦断追跡コホート研究（柏スタディ）の解析結果から、オーラルフレイルとサルコペニア、要介護・総死亡との有意な関連を示した。具体的には、口腔機能の些細な衰えを、1.自分の歯が20本未満、2.滑舌（舌の巧みさ）の低下、3.咀嚼（噛む）力が弱い、4.舌の力が弱い、5.半年前と比べて硬いものが噛みにくくなった、6.お茶や汁物でむせる、という項目で評価し、そのうち3つ以上が該当する高齢者をオーラルフレイルと定義し4年間追跡した結果、サルコペニアの新規発症の危険度が2.13倍、要介護認定のリスクが2.35倍、さらに総死亡への危険度が2.09倍になることを明らかにした（図1）⁵⁾。

3．食欲低下

　上記の感覚器や口腔機能の機能低下が食欲低下の原因にもなるが、生理的老化の基盤である慢性炎症により分泌される炎症性物質が食欲不振を引き起こすことも報告されている。また、日常生活のなか、活動量が減り運動量が減ることで、お腹が空かず、エネルギーの必要量が減ると食欲が湧かないことも自然の流れである。心因性による食欲低下も大変重要である。その意味で、高齢者の孤食が問題化され、一人の食事は楽しくなく、美味しさも半減してしまい、結果的に食欲低下・低栄養を招く恐れがある。

4．内臓機能の低下

　胃腸の働きが低下し、消化吸収の能力が低下し、消化不良や下痢をしやすくなる。また腸の働きも鈍くなるので便秘を引き起こし、食欲がわかないこともある。

5．疾患と服薬による影響

　高血圧などの方は減塩になると、味を感じられず、食事が進まなくなることがある。また、服薬によって味覚障害を起こすことで食欲低下を招くこともある。

3：老化機序に基づく高齢者の食事・栄養評価：食事性炎症指数

　食を介してフレイル予防や対策を考えるためには、高齢者の食・栄養状態を正確に評価する必要がある。従来、地域在住自立高齢者の食・栄養を評価する指標としてはBody Mass Index（BMI）やMini Nutritional Assessment Short-Form（MNA^®-SF）、血中アルブミン値、体重減少の有無などが用いられている。そのなか、最近、生理的老化の機序に基づく食事・栄養の評価指標が報告され、注目されている。それは老化の基盤機序である慢性炎症に着目した食事の評価指標の食事性炎症指数である。実際、今まで栄養と炎症の関係は数多く報告されているが、単一栄養素が炎症に及ぼす影響を評価するものが大半である。それに対して、この食事性炎症指数は各栄養素の炎症誘導及び抑制能を文献から整理・構築して、45項目の栄養素や調味料を総合的に指数化することで、食事全体に対する炎症誘導能を評価することが可能な指標である（図2）⁶⁾。具体的に、炎症との関連においては血中の炎症性サイトカインであるIL-1β、IL-4、IL-6、IL-10、TNFαとCRP（C-reactive protein, C反応性たんぱく）に対する影響で整理してある。さらに、細胞、動物を用いた基礎研究からコホート研究、RCTの臨床研究までの文献を網羅し、異なる重みづけを行った指数である。2014年にShivappa Nらにより報告されて以来、肥満やメタボリック症候群と食事性炎症指数との正の関連が報告され、さらに、老化そのものやバイオマーカーとの関連、動脈硬化や骨粗鬆症、認知症などの老年疾患、フレイルとの関連も最近、報告されてきた⁷⁾。

　我々はこの食事性炎症指数とサルコペニアの関連について、地域在住高齢者の前向きコホート研究（柏スタディ、1,254名、平均年齢74.6±5.5歳、男性51.8%）で検討をおこなった。具体的には、2014年の第3次調査時に行った食習慣調査（BDHQ：brief-type self-administered diet history questionnaire）からエネルギー調整済み食事性炎症指数を算出し、男女別に3分位、低値群（炎症誘導能が低い食事）・中値群・高値群（炎症誘導能が高い食事）と分けてサルコペニアとの関連を横断で検討した。その結果、男性において、年齢、教育年数、身体活動量、たんぱく摂取量、既往歴、孤食、うつ（GDS≥6）、social network（Lubben scale<12）の変数で調整した後も、食事性炎症指数とサルコペニア有病率との有意な相関が認められた。さらに、興味深いことに食事性炎症指数とサルコペニアの関連は、食事性炎症指数の中でも、飽和脂肪やコレステロール、トランス脂肪酸のような炎症作用を有する栄養素の高値、つまり過摂取との関連は認めない一方、ビタミン類や食物繊維、ベータカロチンなどの抗炎症作用を有する栄養素の低値、つまり低摂取との関連が有意であった。したがって、日本人の食事性炎症指数とサルコペニアとの関連は炎症を誘導する食品の摂取によるものではなく、野菜や果物、食物繊維などの炎症を抑制する食品を摂らない食事に起因することが示唆された。さらに、食事性炎症指数と血中高感度CRPの関係について、高値の男性サルコペニア者で血中高感度CRP値が有意に高かったことから食事性炎症指数と血中炎症マーカーが連動することが明らかになった。最近、基礎研究においてはCRPによる炎症惹起の機序が明らかになりつつあり、サルコペニアやフレイルの発症に対するCRPの機序解明も期待できる。

　このような我々の検討から、食事性炎症指数は高齢者の食・栄養の評価に有用であり、フレイル予防に資する栄養管理においても、高齢者に慢性炎症やからだの老化を理解してもらうことで、食事内容、栄養改善効果などを数値として示し、意識及び行動変容の動機付けになることが期待される。

4：食事性炎症指数に基づく栄養改善および食支援によるフレイル予防へのアプローチ

1．高たんぱく質と抗炎症作用を有する食事の組み合わせ

　今の食事性炎症指数の概念からすると炎症作用を有する栄養素の摂取を控えて、抗炎症作用を有する栄養素の摂取を行うことがサルコペニア・フレイル予防に資する栄養改善策と考えられる。しかし、ここで注意すべき点は食事性炎症指数のなかでたんぱく質が程度は弱いが炎症作用を有する栄養素として位置付けられていることである。今までたんぱく質の摂取量とサルコペニアに関する報告は多数存在するし、フレイルとの関連においても、サルコペニアほどではないが、摂取たんぱく質量はフレイルと関連しており、日本人高齢女性を対象とした研究では、摂取たんぱく質量が低いことがフレイルと関連することを認めた。さらに、10年間の縦断研究では1.2g/kg体重/日以上のたんぱく質を摂取する高齢女性は0.8g/kg体重/日未満の摂取よりもフレイルになるリスクが低く⁸⁾、また米国の3年間の観察研究では、たんぱく質摂取量が20%多いとフレイルになるリスクが32%減少すると報告されている⁹⁾。したがって、たんぱく質に炎症誘導能があるから摂取を控えることは推奨しない。我々の結果でも示したように、日本人では炎症誘導性栄養素とサルコペニアとの関連は認めてないことからも、高齢者において、しっかりたんぱく質をとることが重要であり、そのうえ、抗炎症性栄養素の摂取を推奨することが望ましい栄養指導や提案である。このような介入アプローチに関して、最近、Kobayashiらにより、高たんぱく質と抗酸化能を有する食事の組み合わせとフレイルのリスクとの間に有意な負の関連が報告された¹⁰⁾。慢性炎症と酸化ストレスともに、からだの老化を説明する中核因子であることから、高たんぱく質と組み合わせする要素として内容は一致すると考える。また、最近、食品摂取多様性の得点が高い人ほど、たんぱく質、豆類、緑黄色野菜、果実類、及び卵類の摂取量が多く、フレイルのリスクが低いという研究報告がある¹¹⁾。したがって、多様な食品を組み合わせて摂取することを推奨する食・栄養指導や提案は筋量・筋力増加と慢性炎症、酸化ストレスの抑制を意図的に高齢者の目線で分かりやすく説明できる一つの方法になりうると考えられる。

2．微量栄養素とフレイル

　具体的に抗炎症作用を示す微量栄養素や脂肪酸とフレイルとの関係については多数の報告がある。例えば、ビタミンD、E、Cに関しては、横断研究でその摂取量の低下は有意にフレイルと関連していることが報告された¹²⁾。ビタミンDに関してはさらに、前向き研究のメタ解析でビタミンDの低値とフレイルの発症との関連が最近、報告されている。前向き研究では血中のカロチノイド、αトコフェロール、ビタミンD（25（OH）D）などの欠乏がフレイルの出現と関連していることが報告されている¹³⁾。

　また最近、フレイル高齢者で偏りやすい栄養素を明らかにした研究報告がある¹⁴⁾。具体的には、総エネルギー摂取量調整により、対象者個人が推定エネルギー必要量を摂取していると仮定した際の栄養素摂取量を算出し、それら栄養素摂取量を食事摂取量の推奨量または目安量を基準に評価し、フレイルとの関連を検討した。その結果、女性において、Zn、Mg、ビタミンE、n-6系多価不飽和脂肪酸の基準を下回る者の割合が非フレイル群よりフレイル群で有意に高かった。食事性炎症指数のなかでもZn、Mg、ビタミンE、n-6系多価不飽和脂肪酸はいずれも抗炎症作用を示す栄養素である（図2）。Znは赤身肉や鶏肉、豆類、一部の魚介類、牛乳、乳製品などに多く含まれる。Mgは魚介類や大豆などに、ビタミンEはナッツ類、大豆、緑黄色野菜などに、n-6系多価不飽和脂肪酸は食物性油や卵黄などに多く含まれる。したがって、フレイル予防のための栄養指導には野菜、魚介類、豆類を必要な栄養素とともに抗炎症を有する食品として紹介し、からだの老化、つまり炎症がサルコペニア・フレイルを引き起こす、その予防のために抗炎症食事が重要であることを説明する必要がある。

3．フレイル予防に資する食事パターン:地中海食と和食

　食事性炎症指数に基づくフレイル予防に資する食事パターンとしては地中海食や和食が挙げられる。地中海食とは、十分な野菜、果実、ナッツ、豆類、全粒穀物を摂取し、豊富にオリーブ油を摂取するも、飽和脂肪酸の摂取を控え、魚を摂取し、乳製品、肉、トリの摂取は控え、さらに中等度のアルコール（赤ワイン：ポリフェノール）をとるような食事を指す。この地中海食の食事パターンを取る高齢者ではフレイルが少ないと報告されている¹⁵⁾。また、和食も理想的なフレイル予防に資する食事パターンであり、主食、主菜、副菜、汁物があるために栄養バランスがよく、一食で多くの栄養素が補える。魚や貝、海藻類、また野菜、果物、キノコ類など数多くの食材を使いながら、煮る、蒸す、焼く、炒める、揚げるなど食材を生かした豊富な調理方法がある。また、みそ、しょうゆ、納豆やぬか漬けなどの発酵食品は腸内環境を整えて、免疫力を高める働きをする。最近、我々も和食がサルコペニア有病率の低下と関連することを報告した¹⁶⁾。一方で、カルシウムが少ない、塩分摂取が多いといった欠点が指摘されていることから、工夫をしながら日々の和食から十分な栄養を摂るように栄養指導を行う必要がある。

　抗炎症作用を有する栄養素が多い野菜の摂取を妨げる要因の一つが口腔機能の低下である。歯数の減少により野菜や果物の摂取量が低下することや、咬合力の低下は緑黄色野菜の摂取量低下と関連することが報告されている。したがって、フレイル高齢者の栄養指導では食行動、特に緑黄色野菜の摂取に影響する口腔衛生・機能維持も連携して行うことが重要である。

4．フレイル予防に資する食環境の支援

　食環境の支援のなかで、何より大事なのは共食に対する支援である。会話をしながら楽しい食事は食欲も増す。家族・親戚や友人との食事会を行うと、食事が楽しくなり、生きがいにもなる。先行研究では、一人暮らし高齢者において、友人や親戚と一緒の食事を週に1回以上と頻度高く行っている者は、それ以下の頻度の者に比べ、男性では、食事の満足度が高く、女性においては主観的健康観が良好で、食事の満足度が高く、食品摂取の多様性得点も対象集団の平均得点より高い者が有意に多かった¹⁷⁾。したがって、地域での高齢者が共食できる場づくりを積極的に行う必要がある。ただ、高齢者だけが集まる場をふやすのではなく、子どもから成人、高齢者までの異世代が集まって一緒に食事を準備し、一緒に食べる場を支援することが望ましい。高齢者が地域で集まって異世代と楽しく食事をする場、自分の食の体験を次世代に伝える場、そうした共食の場を地域に増やすことは、高齢者の社会参加の促進になり、食を介したフレイル予防の観点からも重要である。

　また、高齢者において、抗炎症作用を有する食品、特に緑黄色野菜や果物の摂取量の減少を招く要因として、価格や便利性を含む社会的背景がある。一人暮らし高齢者では、男女ともに、食料品店へのアクセスが不良であると感じている者ほど、食品摂取の多様性得点が低い。つまり、様々な食品を組み合わせた食事ができていないことが示唆された¹⁸⁾。買い物が不便になったり、食事の準備が困難になった場合に、低栄養のリスクが高まる可能性がある。したがって、安心して適切な食事を確保できる食環境整備が重要となる。

　平成29年（2017年）3月に厚生労働省が「地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理に関するガイドライン」を策定し、配食事業を高齢者の健康支援、低栄養予防のための配食産業の在り方を示した。商品管理のみならず、高齢者の健康状態や食に関する状況、情報提供も含めて、より適切な配食事業が拡大することで、高齢者の低栄養予防への寄与が期待される。

文献

プロフィール

孫　輔卿（ソン ボキョン）

東京大学高齢社会総合研究機構・未来ビジョン研究センター
特任講師

最終学歴

1995年　慶熙大学理学部食品栄養学科卒（韓国）　1997年　同大学大学院理学系研究科臨床栄養専攻修士課程修了後、来日　2005年　東京大学大学院医学系研究科生殖・発達・加齢医学専攻博士課程修了

主な職歴

2011年　東京大学医学部附属病院（循環器内科）・特任研究員　2014年　東京大学高齢社会総合研究機構・特任助教　2018年　東京大学大学院医学系研究科・在宅医療学講座・特任助教　2020年　東京大学高齢社会総合研究機構/未来ビジョン研究センター特任講師　現在に至る