高齢者診療におけるCOPD治療と併存症のマネジメント
公開月：2021年7月
柚木 真（ゆのき まこと）
自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器内科臨床助教
山口 泰弘（やまぐち やすひろ）
自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器内科教授
はじめに
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は「肺の生活習慣病」とも言われ、主にタバコ煙などの有害物質を長期にわたって吸い続けることで発症する疾患である。2019年のWHOによる死因統計1)では、虚血性心疾患、脳卒中に次いでCOPDが第3位を占めており、世界的にも有病率・死亡率の高い疾患である。本邦においても、厚生労働省の患者調査によると、国内におけるCOPD患者数は毎年20万人前後で推移しており、潜在患者はさらに多いと予想される。2020年の国民生活基礎調査2)では、COPD患者全体の中で65歳以上の高齢者が占める割合は約83%となっている。人口の高齢化が進む中で今後も患者数が増加すると予測されている。
COPDの診断
COPDは、「タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入暴露することなどにより生ずる肺疾患であり、呼吸機能検査で気流閉塞を示す」疾患である3)。歴史的には、まず「肺気腫」や「慢性気管支炎」の概念が確立され、COPDはそれらを包括的に捉える疾患概念として議論されてきた歩みがある。実際に患者さんへ説明する際には、COPDよりも肺気腫や慢性気管支炎という語を用いたほうが伝わりやすい場合もあると思われるが、あくまで「肺気腫」は病理形態学的、「慢性気管支炎」は症候学的な概念であり、COPDは単純に両者を足し合わせたものでもなく、またいずれとも完全に重なるものではない（COPDではない肺気腫や慢性気管支炎もありうる）。
診断基準としては、1.長期の喫煙歴などの暴露因子があること、2.気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーでFEV1/FVC（1秒率）が70%未満であること、3.他の気流閉塞をきたしうる疾患を除外すること─の3つが必要条件として挙げられる3)。
一方、COVID-19流行の影響を受けて、日本呼吸器学会からスパイロメトリーを使用せずにCOPDの作業診断を進めるフローチャートが提案されている4)。年齢や、咳・痰、息切れの程度、喫煙歴の有無を中心とした問診から始まり、胸部X線検査や血液検査などで他疾患（心不全、喘息など）の除外を行い、その後は、息切れの程度やCOPDアセスメントテストの点数に応じて禁煙±薬物療法を施行する。症状が改善すれば治療継続し、症状が改善しないときには原因疾患を再検討する。地域の診療では、スパイロメトリーの実施が困難な場面も多くあり、コロナ禍でなくても有用なフローチャートと思われる。
薬物療法
COPDに対する薬物療法は、吸入気管支拡張薬が中心となる。具体的には長時間作用型抗コリン薬（Long-Acting Muscarinic Antagonist：LAMA）と長時間作用型β2刺激薬（Long-Acting Beta2-Agonist：LABA）がある。単剤を用いる場合には、LAMAから開始し、症状の改善が不十分な場合にはLABAを追加する3)。COPDによる呼吸器症状が明らかな場合、早期から二剤併用するほうが効果の実感を得られ、治療アドヒアランスが改善する可能性もある。ただし、吸入気管支拡張薬の投与初期に心血管イベント・不整脈が多いとの報告もあるので5)、特に循環器系の基礎疾患のある患者では、単剤から開始するほうが安全かもしれない。
吸入LAMAは体内への吸収率が低く、常用量であれば全身性の副作用はほとんど問題にならない。閉塞隅角緑内障には禁忌だが、開放隅角緑内障では問題なく、排尿障害の強くない前立腺肥大症に対しても症状増悪に注意しながら使用可能である3)。吸入LABAには頻脈や手指の振戦の副作用があり、作用機序としても心血管系イベントの上昇が懸念されるところだが、こちらも経口薬と比べれば頻度は少なく、常用量であれば問題ないとされている3)。
また、LABAには、貼付薬としてツロブテロールがある。貼付薬は吸入薬に比べて気管支拡張作用が劣るものの、認知機能低下などがあっても使いやすく、吸入が難しいと思われる患者さんには選択肢のひとつである。経口の徐放性テオフィリンについては、特に喘息病態を合併している患者では自覚的に有効な例もあるが、副作用として嘔気や不整脈などがあり、血中濃度をモニタリングしながらの使用が推奨されている3)。漫然と使用されていることも多いが、本当に必要なのか再検討すべき薬剤のひとつでもある。
喘息病態の合併例（Asthma and COPD Overlap：ACO）には吸入ステロイド（Inhaled Corticosteroid：ICS）を併用する。その適否は、ACOの診断基準を参考に、症状の日内変動や小児喘息の既往、末梢血好酸球数＞300/µlなどを用いて判断する6)。ICSの適応範囲については意見の分かれるところであるが、ICSにより肺炎のリスクがわずかながら増加することに留意する必要はある。少なくとも、典型的な細菌性肺炎を繰り返す高齢者に対しては、ICS併用をより慎重にするべきである。
呼吸リハビリテーション
呼吸リハビリテーションの構成要素には、コンディショニング、運動療法、ADLトレーニング、セルフマネジメント教育、栄養療法、心理社会的サポートなどが含まれる。COPDに対する呼吸リハビリテーションは、中等症から重症にかけて特に顕著な効果を発揮するが、すべての重症度のCOPDに対して有効である7)。
コンディショニングは、運動療法のための、いわば準備運動である。具体的には、口すぼめ呼吸のような呼吸法の練習や、胸郭可動域練習、ストレッチングなどがある。外来診療などで、口すぼめ呼吸や胸郭を軟らかくする体操を少し指導するだけでも、患者にとって呼吸困難と前向きに付き合うきっかけになる。
ADLトレーニングとは、少しでも息切れを軽減させるための生活の仕方を覚えていくトレーニングである。例えば、入浴のときには、一連の動作を続けてすると息切れが強くなるので、服をぬいだら一休みするなどと工夫していく。また、前屈の姿勢は、呼吸困難感を増強しやすいので、着替えをあらかじめ取りやすいところにおいておくのもよい。
セルフマネジメント教育には、禁煙、ワクチンから病態、治療、倫理的問題まで、COPDに関するすべての項目が含まれている7)。ただし、強制的に教え込むということではなく、患者の思いをくみ取りながら情報を共有するという姿勢が必要である。例えば、COPD患者の身体活動をあげるためには、歩数計を用いてフィードバックしながら実施するリハビリテーションプログラムが、もっとも効果的であったと報告されている8)。
在宅酸素療法
低酸素血症が持続するCOPD患者には、在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy：HOT）が適応となる。在宅酸素療法の効果については、例えば、北米の多施設臨床試験では1日平均17.7時間の長時間投与群が、1日平均12時間の夜間のみの投与群よりも生存率がよかったと報告されている9)。生命予後の改善に加えて、QOLの改善や長期入院の解消という社会的側面も併せて、HOTは実際に高齢患者にも広く適用されている。
HOTは安全な治療であるが、特に高CO2血症のある患者の場合にはCO2ナルコーシスに注意が必要であり、安静時の不用意な酸素流量増加は控えなければならない。また、HOTを行ううえでの日常生活の注意点として、火傷や火災の危険が挙げられる10)。酸素吸入を続けたまま喫煙をすると顔面に火傷を負うことがあり、患者には必ず禁煙をしてもらう必要がある。また、タバコ以外にも火気の使用には十分に注意することが大切であり、高齢患者の場合は特に、日常生活自立度や介護環境、また場合によっては認知機能の評価も踏まえての適否判断が必要となる。
COPDに併存するさまざまな病態
COPDでは、しばしば多岐にわたる全身併存症が認められる（図1）3)。COPDは長期の喫煙歴を背景とした生活習慣病であり、罹患者の多くが高齢者であるから、喫煙・加齢に伴う他の病態が生じやすい。さらに、COPDそれ自体が全身の炎症を惹起している可能性が指摘されている。COPDでは増悪期のみならず安定期の患者においても、高感度CRPやTNF-α、IL-6等の炎症性サイトカインやフィブリノーゲンの血中レベルが高値であり、全身性炎症の存在が示唆される11)。
（日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 第5版. 20183)より引用）
全身併存症は、このような背景の中で複合的・相互的に生じるものであり3)、個々の併存症による生命予後の悪化や身体活動性低下などの影響が報告されている。もしもCOPD患者の息切れの症状が強くなったとき、単純にCOPDの病状進行と捉えてしまいがちだが、心不全や肺がんを併発した可能性も考える必要がある。倦怠感が出現した場合は、抑うつによる可能性も考えられる。このようにCOPD患者の全身併存症に注意しつつ、早期に適切な介入を行うことで、臨床経過や予後の改善が期待できる。
1．COPDとサルコペニア、フレイル
COPDの全身併存症のひとつに骨格筋機能障害があり、高齢者でしばしば問題となるサルコペニアやフレイルの概念とも密接に関わる。注意すべきことに、COPD患者では疾患初期から身体活動が低下していることが報告されている12)。坂道で息切れする程度のCOPD患者でも、COPDでない患者より1日の歩数は平均して2,000歩少ない。つまり、COPD患者は身体活動を控えることで症状を抑えていて、COPDの診断が遅れる要因でもある。
身体活動の低下は、サルコペニアをさらに進行させ、インスリン抵抗性を惹起するなどで糖尿病や心血管疾患の発症要因ともなる。これらは、さらなる身体活動の低下につながる悪循環となり、COPDの予後の悪化につながっていく（図2）。この悪循環を断つためには、包括的なリハビリテーションが必要である。COPD初期の運動療法は、有酸素運動にレジスタンス運動を組み合わせたサルコペニア対策と同じである。COPDの栄養障害に対しては高エネルギー、高たんぱくの指導が基本となり、サルコペニア対策と共通している。電解質では、リン、カリウム、カルシウム、マグネシウムの摂取が、呼吸筋の機能維持のために特に必要とされる。またCOPDでは血清ビタミンDの減少が高率に認められ、その値がFEV1と関連することも報告されており、ビタミンD摂取が推奨されている3)。フレイル対策がCOPDの早期診断と予後の改善につながるし、一方で、COPDに対する呼吸リハビリテーションはフレイル対策そのものでもある。
2．COPDと循環器疾患
COPDと循環器疾患の合併は非常に多く、循環器疾患がCOPD患者の予後を決めるケースも多い。基本的には、循環器疾患が出現したという理由でCOPDの治療を変更する必要はない。また逆に、循環器疾患に対する治療もCOPDの有無に関係なく積極的に行われるべきである。特にβ遮断薬については、その使用を躊躇される傾向にあったが、近年の研究において心臓選択性の高い薬剤であれば、心疾患を予防するだけでなく、COPD増悪さえも減らすことが報告された13)。現在は心不全併存のCOPD患者に対しては選択的β1遮断薬の使用が推奨されている。
3．COPDと認知機能障害
認知機能障害もCOPDの病態と関連している可能性がある。酸素投与を必要とする重症患者の場合にCOPDと認知機能低下に関連があるとする報告14)や、前向き観察研究でCOPD患者から有意に多く非健忘型の軽度認知障害が発症したとの報告15)がある。原因として低酸素血症の関与があると推察され、実際、日常生活の中でSpO2が90％未満となる時間が高次脳機能障害に相関したとの報告もある16)。
COPD患者のエンドオブライフ・ケア
COPDの終末期の痛み・苦痛・不安は、がん患者に匹敵するとされ、適切な終末期医療の実現は今後の大きな課題のひとつである。終末期のCOPDにも気管支拡張薬は有効であるし、コンディショニングやADLトレーニングのような呼吸リハビリテーションも症状の緩和に有効である。終末期に合併しやすい心不全や気道感染は治療可能なことも多い。
それでも強い呼吸困難が難治な場合には、コデインや少量のモルヒネの使用が選択肢のひとつである。過去のランダム化試験のメタ解析においても、息切れはオピオイド群で有意に軽減されていた17)。COPDの呼吸困難に対するオピオイド処方は、わが国の健康保険上では認められていないものの、鎮咳目的ならば、モルヒネを使用することが可能である。低用量から開始して、その効果を判定しながら、必要に応じて徐々に注意深く増量し、モルヒネ20mg/日（あるいは30mg/日）を最大量とする18)。
また、アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning：ACP）には、生存中の患者自身の満足度も、患者を看取ったあとの介護者の満足度もあげる効果が報告されている19)。患者の診察時には、現在の病状を説明するだけでなく、本人の受容の様子も見守りながら適切なタイミングで、これから起こりうることや、そのときの治療の方向性を共有していけるとよい。このような話し合いが、将来のエンドオブライフを支えると思われる。
まとめ
COPD診療は高齢者診療そのものである。すべての高齢者疾患に共通のことかもしれないが、疾患初期からエンドオブライフまで、包括的な医療を患者1人ひとりに寄り添っていかに進めていくかが大きな課題となる。各疾患の治療の基本を理解しつつ、その原則に拘泥せず、目の前の患者さんにとって最も優先されることが何であるかを知ろうとする全人的な医療がもとめられる。
文献
- 日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 第5版．メディカルレビュー社，2018.
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筆者
- 柚木 真（ゆのき まこと）
- 自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器内科臨床助教
- 略歴
- 2014年：東京大学医学部医学科卒業、2020年3月：東戸塚記念病院臨床研修修了、2020年4 月：東京大学医学部附属病院老年病科入局、自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器内科臨床助教入職
- 専門分野
- 呼吸器内科学、老年医学
- 山口 泰弘（やまぐち やすひろ）
- 自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器内科教授
- 略歴
- 1996年：東京大学医学系研究科卒業、東京大学医学部附属病院医員、1997年：三井記念病院内科、1999年：国立療養所東京病院呼吸器内科、2000年：東京大学医学部附属病院老年病科、2019年より現職
- 専門分野
- 呼吸器内科学、老年医学
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