静脈栄養の適応と管理

公開日：2016年7月25日 13時00分
更新日：2019年2月 1日 20時11分

静脈栄養の目的は？

　静脈栄養には中心静脈栄養法と、末梢静脈栄養法の2種類があります。

　中心静脈栄養法は、鎖骨下静脈などの中心静脈にカテーテルを留置し、高カロリー輸液などの完全な栄養を、静脈的投与することを目的とします。生命活動や成長に必要な5大栄養素である炭水化物、タンパク質、アミノ酸、脂質、ミネラル、ビタミンのすべての栄養素を、中心静脈から点滴により注入します。

　一方の末梢静脈栄養法は、末梢静脈にカテーテルを留置して行われる静脈栄養法で、主に水分電解質の補給、10％ブドウ糖液やアミノ酸製剤、脂肪乳剤を使用します。1日あたりおよそ1,000Kcal程度のカロリーを投与することを目的としています。

静脈栄養法の特徴は？

　中心静脈栄養法は、主に長期間の生存や成長が、経口摂取や経腸栄養を投与しなくても可能となることが特徴です。また、中心静脈栄養は、末梢静脈栄養と比較すると、長い期間に渡ってカテーテルを留置することが可能です。

　一方、末梢静脈栄養法は、簡易的に静脈栄養法を施行できるということが最大の特徴です。主に電解質や糖質の輸液、アミノ酸製剤や脂肪乳剤などを投与することができます。組み合わせにより1日あたり1,000Kcal～1,200Kcalのエネルギーの投与が可能となるものの、それ以上のカロリーを確保できる輸液製剤を投与すると、血管炎を起こす可能性があるため、推奨されません。

静脈栄養法の適応は？

　静脈栄養法の適応の大前提は、中心静脈栄養法、末梢静脈栄養法ともに、

様々な状況によって消化管が使用できない
あるいは使用すべきではないと医師が判断した場合
使用できても不十分な場合がある

という判断基準があります。その上で、中心静脈栄養法を適応する場合は、栄養管理をする期間が7～14日以上と長期にわたるときです。一方の末梢静脈栄養法は、7～14日以内の栄養管理となる場合に適応されます（図）。

図：栄養療法の選択の基準における静脈栄養を選択するフローチャート。静脈栄養が７日から１４日以内の場合は末梢静脈栄養法を、７日から１４日以上と長期になる場合は中心静脈栄養法を適応します。 — 図：栄養療法の選択の基準と、静脈栄養の選択^{1)より作図}

　近年では末梢静脈に専用のカテーテルを挿入する、PIカテーテルが認められてきており、長期間の栄養法や高カロリーの栄養を、PIカテーテルを挿入した末梢静脈から行う場合もあります。

静脈栄養法の管理は？

　中心静脈栄養法では、カテーテルを長期間挿入していることによるカテーテル感染の可能性があります。血管や血液への感染によって、敗血性ショックを起こす可能性もあります。そのため、挿入部の発赤、腫脹、熱感、発熱の有無の観察は、重要な観察項目となります。また、カテーテル挿入部を被覆しているドレッシング材は、週1～2度のペースで交換をするようにしますが、全ての操作を行う上で、無菌操作を徹底させることが必要です。カテーテルを固定するときは、活動範囲に合わせた長さを考慮し、固定をするようにしましょう。

　末梢静脈栄養法では、カテーテルは感染予防の観点から、72～96時間の間に交換することが推奨されます。中心静脈栄養法と同様、挿入部からの感染を起こすことが考えられるため、挿入部の発赤、腫脹、熱感の有無を観察することが重要です。また、体動が多い部位でもあるため、体動によって投与している薬剤が、血管外へ漏出する可能性もあります。挿入部の明らかな腫脹が見られた場合は、カテーテルを抜去（ばっきょ）し、別の血管へ再挿入することになります。

　末梢静脈栄養法は特に活動時に影響が出やすい栄養法です。固定時には必ず、患者の動きを制限せずに、動いても抜けることがない適切な長さで固定します。

　どちらの静脈栄養法も、滴下速度の確認は、管理の上での必須事項です。緩やかに、一定速度で投与されているかを確認しましょう。滴下が明らかに見られない場合は、閉塞している可能性もあります。